Vid screening för prostatacancer i dag ingår oftast moderna tilläggstester. Med sådana blir effekten likvärdig som för bröstcancer vad gäller nytta, precision och minskad dödlighet. Det framkom under EAU26, europeiska urologiföreningens ”41st Annual European Association of Urology Congress”.

Under fyra marsdagar räknade arrangören in 12 000 besökare. 190 talare var listade. På programmet stod sessioner, föreläsningar, abstract-presentationer samt live-surgery och praktisk träning.

Konferensen tog upp de senaste forskningsrönen och medicintekniska framstegen samt klinisk verksamhet inom urologi. Bland programpunkterna fanns trettio års erfarenheter från Göteborgsstudien samt en studie om Stockholm3 inom ramen för OPT i Region Stockholm-Gotland. Den senare tilldelades EAU:s utmärkelse Best Oncology Abstract.

Screeningeffekt ökad överlevnad

Professor Jonas Hugosson presenterade Göteborgsstudien G1 som följde 20 000 män 1994, då i åldern 50–64 år, fram till 2024. Hälften erbjöds screening med PSA vartannat år upp till 70 års ålder, med biopsi vid PSA ≥3 ng/ml. Den andra hälften var en oscreenad kontrollgrupp, utan biopsitagning.

G1-resultatet visar att effekten av PSA-test kvarstår men att skillnaden i dödlighet avtar med tiden. Överlevnadsvinsten finns kvar långt efter att screeningperioden är slut.

Stor överdiagnostik i G1

G1-studien visar emellertid en allvarlig baksida. Att, som då, enbart ha PSA-värdet som grund för biopsi medförde att 80 procent av de diagnostiserade männen visade sig ha en icke signifikant (ofarlig) prostatacancer. Denna överdiagnostik ökade över tid och många behandlades i onödan. Hela 47 procent av de diagnostiserade bedömdes inte behöva behandling utan fick följas med aktiv monitorering.

Detta är den längsta redovisade uppföljningen av någon screeningstudie

Professor Freddie Hamdy höll ett mycket kritiskt anförande kring överdiagnostik med redovisade screeningstudier. Han framhävde behovet av kompletterande diagnosmetoder för att öka träffsäkerheten och minska antalet biopsier.

G1-studien har visat att screening fungerar för att minska dödligheten i prostatacancer men att diagnoskedjan behöver förbättras. En tilläggsmetod är MR som blev standard för ungefär tio år sedan. Ett annat tillägg är riskbedömning där Stockholm 3 är det enda som erbjuds i Sverige i dag men det finns andra på världsmarknaden.

Under sin presentation på EAU26 summerade professor Jonas Hugosson erfarenheterna från G1:

– Detta är den längsta redovisade uppföljningen av någon screeningstudie och visar att den positiva effekten på prostatacancermortalitet kvarstår efter avslutad screening. Men det är också tydligt att cancer upptäcks som annars inte skulle märkas. Screening kan rädda liv men överdiagnostik är ett mycket viktigt problem.

Flera studier pågår

En pågående studie, G2, startade 2015 och inkluderar cirka 18 000 män 50–60 år som är indelade i tre grupper. Kortfattat undersöks om tillägget MR kan skilja ut män med farliga tumörer och minska risken att hitta betydelselösa som skulle kunna ge en cancerdiagnos i onödan. Deltagarna är lottade till tre undergrupper, två med PSA 1.8–<3.0 ng/ml och en med PSA 3.0–9.9 ng/ml. I den senare visade biopsier att 43 procent av cancerfallen var icke signifikant (ofarlig) prostatacancer och 57 procent signifikant som behövde behandlas.

Den stora tyska PROBASE-studien på drygt 40 000 män visar fördelarna med personligt riskanpassad screening. Innebörden är att män med ett PSA under 1,5 ej behöver testas oftare än vart femte år i stället för vartannat. Intervall anpassade till PSA-nivå har vi tillämpat i Sverige sedan mer än tio år.

PROBASE bekräftar även att multiparametrisk MR innan biopsi kan minska överdiagnostiken av lågriskcancer.

Åt samma håll pekar tilläggsmetoder som Stockholm 3 och MR-styrd biopsitagning. ”MR först” är i dag standardförfarande men därtill använder en region och några sjukhus Stockholm 3 innan MR och biopsi. Dessa tilläggssteg kan minska MR-användningen med upp till 60 procent och biopsering med upp till 75 procent samtidigt som kliniskt betydelsefull cancer kan upptäckas.

Nationell screening i sikte?

EAU26 publicerade en pressrelease med den slående rubriken ”Prostate cancer screening as good as breast cancer screening, say researchers”. Effekten är likvärdig som vid bröstcancerscreening när det gäller antalet fall som behöver hittas för att rädda ett liv.

Detta är en stor förändring jämfört med förr då screeningen för prostatacancer kritiserades för att leda till mycket hög överdiagnostik. Utöver MR, mer selektiv biopsitagning och tillägg av biomarkör har ökad aktiv monitorering för män med låggradig prostatacancer minskat överbehandlingen. Tidigare problem med överbiopsering och överdiagnostik kan således reduceras.

Forskarna anser att det inte längre är logiskt att rekommendera bröstcancerscreening men inte prostatacancerscreening eftersom risken för överdiagnostik numer blivit lägre. Men även om avsevärda framsteg sker kvarstår överdiagnostik som en viss riskfaktor, något som Socialstyrelsen säkert väger in vid en kommande bedömning om nationell screening ska införas eller inte.