Vilket är bäst av alternativen att förinta en tumör eller att avlägsna hela det organ där tumören sitter? Tveklöst svar:  Det första – om det är möjligt. Det gäller bröst, njure, blåsa, lunga, tarm, hjärna med flera organ – och det gäller prostata. Vi kan kalla det för organ- och funktionsbevarande eller fokal behandling.  

Tumörer inneslutna i prostatan kan attackeras med olika tekniker, främst upphettning, frysning och strålning. Avgörande är att den ”infekterade” vävnaden är väl synlig (MR). Eftersom man behöver ha viss marginal så krävs också ett visst avstånd till urinledare eller tarm. 

Även om fokal behandling av lokaliserad prostatacancer är möjlig så är den inte alltid lämplig. Undantag är patienter med sådan lågriskcancer som vanligen ska följas med aktiv monitorering i förhoppningen att aldrig behöva behandlas. Undantag görs också än så länge för de mer aggressiva tumörerna. Med dessa avgränsningar kan det i Sverige röra sig om 1 000 män som skulle kunna behandlas fokalt varje år, sannolikt fler, vilket är minst 10 procent av alla nydiagnostiserade. 

Det är just dessa risker som får många friska män att tveka inför att överhuvudtaget testa sig. Slutsnackat alltså! Låt männen få möjlighet att välja fokal behandling! 

I föregående nummer av Prostatanytt kunde vi läsa om Sam Ladjevardis HIFU-verksamhet i Uppsala. Där fanns också en översikt av förekommande tekniker för fokal behandling. I ett tidigare nummer presenterades Anna Lantz studie av IRE vid Karolinska. Jag själv skrev en artikel om olika förekommande fokala metoder redan 2017 och har återkommit till frågan flera gånger sedan dess.  

Fokal behandling är vanlig ute i världen. Enbart HIFU har utförts i många tiotusentals fall. Men vanligen uppfattas metoderna som experimentella, det vill säga är inte rekommenderade som standardbehandling. Välinformerade patienter som vill ha en så skonsam behandling som möjligt tvingas att söka sig utanför systemet till någon studie, till privat vård eller till annat land. Ett tydligt motstånd finns i professionen, inte minst i USA, där man ogärna avstår från den etablerade och lönsamma kirurgin. Av samma skäl hamnar där också många lågriskpatienter under kniven.  

Låt oss granska och jämföra metoderna! 

Återfallsrisk? Här saknas långsiktiga randomiserade studier. Förklaringen är att man då måste lotta männen mellan fokal och radikal behandling.  Men pålästa män ser ofta radikal behandling som en nitlott och begär att få byta spår. Däremot finns åtskilliga registerstudier, och av dem att döma är risken för återfall inom 10 år inte större än vad som gäller för de radikala behandlingarna. Detta bekräftas i en helt färsk rapport i European Urology: Oncological Outcomes following Focal HIFU and Cryotherapy. Dessutom är det också ofta möjligt att upprepa fokal behandling vid återfall – eller att behandla radikalt. 

Biverkningar? Här ser vi den avgörande skillnaden. Vid fokal behandling finns viss risk för utslagen eller nedsatt sexuell förmåga, för läckage och för tarmpåverkan men den är väsentligt lägre än för de radikala teknikerna.  

Kvalitet? De fokala ingreppen är inte enkla och kräver kunskap, vana och skicklighet hos utövaren men är mindre komplicerade än de radikala behandlingarna. Kvaliteten bör kunna kontrolleras genom koncentration av verksamheten till ett fåtal kliniker. Detta till skillnad särskilt från kirurgin där det återstår en del när det gäller kvalitetssäkring. 

Kostnad? De fokala behandlingarna är genomgående billigare än de radikala. Främst förklaras detta av att ingreppet kan göras utan inläggning. Däremot krävs naturligtvis viss investering i utrustning. 

Sammantaget finns fortfarande viss osäkerhet om den långsiktiga överlevnadseffekten när det gäller fokal teknik. Det förklarar varför fokala behandlingar ännu inte rekommenderas utanför studier. Men denna bedömning är ensidig och beaktar inte vinsterna. Det handlar dels om att kostnaden för vården blir mindre – både genom minskad efterfrågan på dyrare radikalbehandlingar och för hantering av de biverkningar som kunnat undvikas. Men framför allt handlar det om patienternas livskvalitet genom den väsentligt lägre risken för allvarliga och livslånga skador och biverkningar. Det är just dessa risker som får många friska män att tveka inför att överhuvudtaget testa sig. Slutsnackat alltså! Låt männen få möjlighet att välja fokal behandling! 

Ett första alldeles nödvändigt steg är att ändra i det nationella vårdprogrammet. Fokal behandling bör rekommenderas som första linjens åtgärd för en definierad patientgrupp. Vårt register har redan förberett genom att införa en kolumn för åtgärden fokal behandling. Men med detta gjort återstår andra utmaningar. Hur får vi ett tillräckligt antal kliniker och läkare inom den offentliga vården att ta rygg på Anna och Sam och införa fokal behandling? Ska vi till exempel försöka få i gång en nationell projektgrupp med profession och patienter som driver frågan?